KVG Leistungen: Was die Grundversicherung bezahlt und was nicht

Die KVG Leistungen umfassen alles, was der Diagnose und Behandlung einer Krankheit dient: ärztliche Behandlung, Spital in der allgemeinen Abteilung, Medikamente der Spezialitätenliste, ärztlich verordnete Therapien, Mutterschaft, bestimmte Vorsorge und Notfälle im Ausland. An Transport und Rettung zahlt die Grundversicherung nur einen Beitrag, Zahnbehandlungen, Brillen für Erwachsene und ein Einzelzimmer im Spital bezahlt sie in der Regel nicht. Der Katalog ist bei allen Krankenkassen gleich.

Wo sind die KVG Leistungen festgelegt?

Die Grundlage sind die Artikel 25 bis 31 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG). Die Details stehen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) des Eidgenössischen Departements des Innern und in drei Listen des BAG: der Spezialitätenliste (SL) für Medikamente, der Analysenliste für Laboruntersuchungen und der Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) für Hilfsmittel. Jede Leistung muss wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 KVG).

Für ärztliche Leistungen gilt eine Besonderheit: Der Bund bezeichnet nur jene, die nicht oder nur unter Bedingungen bezahlt werden (Art. 33 KVG). Diese umstrittenen Leistungen stehen in Anhang 1 der KLV mit «Ja», «Nein» oder «Ja» mit Voraussetzungen. Die Kassen dürfen in der Grundversicherung nichts anderes bezahlen als diesen Katalog (Art. 34 KVG). Wie Franchise und Selbstbehalt dazukommen, erklärt der Beitrag zur Grundversicherung Schweiz.

KVG Leistungen im Überblick: bezahlt, teilweise oder nicht. Quelle: KVG, KLV, KVV, MiGeL und Spezialitätenliste des BAG.

Was bezahlt die Grundversicherung beim Arzt und im Spital?

Ambulant wählst du im Standardmodell unter allen zugelassenen Ärztinnen und Ärzten, die für deine Krankheit geeignet sind. Bezahlt werden Untersuchungen, Behandlungen, Laboranalysen und ärztlich verordnete Mittel und Gegenstände. Neben der Physiotherapie übernimmt die Grundversicherung auf ärztliche Anordnung auch Ergotherapie und Logopädie. An die Pflege zu Hause durch die Spitex oder im Pflegeheim leistet sie einen Beitrag.

Stationär kannst du unter den Spitälern wählen, die auf der Spitalliste deines Wohnkantons oder des Standortkantons stehen. Bezahlt wird der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung. Ein Einzelzimmer oder die halbprivate und private Abteilung sind keine KVG Leistungen. Für jeden Spitaltag zahlst du ausserdem 15 Franken Spitalbeitrag, ausser als Kind, als junger Erwachsener in Ausbildung und bei Mutterschaft.

Welche Medikamente bezahlt die Grundversicherung?

Bezahlt werden Arzneimittel, die ärztlich verordnet sind und auf der Spezialitätenliste (SL) des BAG stehen, sowie Rezepturen nach der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT). Viele Einträge auf der SL haben eine Limitation: Dann bezahlt die Kasse nur bei der dort genannten Krankheit oder nach einer Kostengutsprache.

Ist ein Medikament mindestens 10 Prozent teurer als das günstigste Drittel der Mittel mit gleichem Wirkstoff, beträgt der Selbstbehalt 40 statt 10 Prozent (Art. 38a KLV). Das gilt nicht, wenn die Ärztin oder der Arzt das Original aus medizinischen Gründen ausdrücklich verschreibt. Frag deshalb nach einem Generikum. Mehr dazu im Ratgeber Medikamente in der Grundversicherung.

Was gilt für Physiotherapie und Psychotherapie?

Physiotherapie: Die Grundversicherung bezahlt pro ärztliche Verordnung höchstens neun Sitzungen, die erste muss innert fünf Wochen stattfinden (Art. 5 KLV). Für weitere Sitzungen brauchst du eine neue Verordnung. Nach 36 Sitzungen muss der Arzt dem Vertrauensarzt der Kasse berichten, bevor es weitergeht. Details im Ratgeber Physiotherapie in der Grundversicherung.

Psychotherapie: Seit dem 1. Juli 2022 rechnen psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten auf ärztliche Anordnung direkt mit der Grundversicherung ab. Anordnen dürfen Ärztinnen und Ärzte mit Facharzttitel in Allgemeiner Innerer Medizin, Kinder- und Jugendmedizin oder Psychiatrie; bei einer Krise sind mit anderen Titeln bis zu zehn Sitzungen möglich. Pro Anordnung sind höchstens 15 Sitzungen möglich, nach 30 Sitzungen braucht es einen Bericht an den Vertrauensarzt (Art. 11b KLV). Ärztliche Psychotherapie, etwa bei einer Psychiaterin, ist bis 40 Sitzungen gedeckt, danach braucht es ebenfalls einen Bericht. Mehr dazu unter Psychotherapie in der Grundversicherung.

Was bezahlt die Grundversicherung bei Schwangerschaft und Vorsorge?

Bei einer normalen Schwangerschaft übernimmt die Grundversicherung sieben Kontrolluntersuchungen und zwei Ultraschalle, in der 12. bis 14. und in der 20. bis 23. Woche. Dazu kommen 150 Franken an einen Geburtsvorbereitungskurs oder ein Beratungsgespräch mit der Hebamme, die Geburt zu Hause, im Spital oder im Geburtshaus sowie drei Stillberatungen. Auf diese Mutterschaftsleistungen zahlst du keine Franchise und keinen Selbstbehalt. Ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt gilt das auch für alle anderen Behandlungen. Mehr dazu im Ratgeber Mutterschaft in der Grundversicherung.

Bei der Vorsorge bezahlt die Grundversicherung nur die in der KLV aufgezählten Massnahmen, unter anderem:

• Impfungen nach den Vorgaben des BAG, etwa gegen Masern, Grippe, FSME oder Herpes Zoster. Im Rahmen eines nationalen Präventionsprogramms wird keine Franchise erhoben. Berufliche und reisemedizinische Impfungen zahlst du selbst.
• Acht Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern im Vorschulalter.
• Gynäkologische Vorsorge mit Krebsabstrich: die ersten beiden im Jahresabstand, danach alle drei Jahre.
• Mammografie ab 50 Jahren alle zwei Jahre im Rahmen eines Früherkennungsprogramms, ohne Franchise.
• Darmkrebs-Früherkennung von 50 bis 74 Jahren: Stuhltest alle zwei Jahre oder Darmspiegelung alle zehn Jahre.

Was zahlt die Grundversicherung an Rettung und Transport?

Für eine Rettung in der Schweiz, etwa durch Ambulanz oder Helikopter, übernimmt die Grundversicherung 50 Prozent der Kosten, höchstens 5’000 Franken pro Kalenderjahr (Art. 27 KLV). Für medizinisch nötige Krankentransporte zu einer Behandlung zahlt sie 50 Prozent, höchstens 500 Franken pro Jahr (Art. 26 KLV). Voraussetzung ist, dass dein Zustand kein anderes Verkehrsmittel zulässt. Den Rest zahlst du selbst, sofern keine Unfall- oder Zusatzversicherung einspringt. Welche Zusatzdeckung sich lohnt, zeigt der Beitrag Zusatzversicherung für Transport und Rettung.

Was gilt bei einem Notfall im Ausland?

Musst du während der Ferien notfallmässig behandelt werden und ist eine Rückreise nicht zumutbar, bezahlt die Grundversicherung höchstens das Doppelte dessen, was die Behandlung in der Schweiz gekostet hätte (Art. 36 KVV). Reist du für eine Behandlung ins Ausland, gilt das nicht als Notfall. In EU- und EFTA-Staaten sowie im Vereinigten Königreich wirst du mit der Versichertenkarte wie eine lokal versicherte Person behandelt. In Ländern mit sehr hohen Behandlungskosten kann die doppelte Schweizer Vergütung nicht ausreichen. Mehr dazu unter Notfall im Ausland.

Was bezahlt die Grundversicherung nicht?

• Zahnarzt: Kontrollen, Dentalhygiene und Füllungen bei Karies zahlst du in der Regel selbst. Die Grundversicherung bezahlt nur, wenn eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder eine schwere Allgemeinerkrankung die Behandlung nötig macht, sowie nach einem Unfall, wenn keine Unfallversicherung zahlt (Art. 31 KVG). Details im Ratgeber Zahnarzt und Grundversicherung.
• Brillen und Kontaktlinsen: Für Kinder bis 18 Jahre gibt es 180.67 Franken pro Jahr, nötig ist ein augenärztliches Rezept pro Jahr. Erwachsene erhalten nur bei krankheits-, medikamenten- oder operationsbedingten Änderungen der Sehstärke einen Beitrag.
• Komfort im Spital: Halbprivate und private Abteilung sowie Einzel- oder Zweibettzimmer.
• Komplementärmedizin ausserhalb der Liste: Bezahlt werden nur Akupunktur, anthroposophische Medizin, Arzneitherapie der traditionellen chinesischen Medizin, klassische Homöopathie und Phytotherapie durch Ärztinnen und Ärzte mit entsprechender Weiterbildung (Art. 4b KLV).
• Medikamente ausserhalb der SL und Behandlungen, die in Anhang 1 der KLV mit «Nein» aufgeführt sind.

Diese Lücken kannst du freiwillig mit einer Zusatzversicherung schliessen. Dort darf die Kasse Gesundheitsfragen stellen und Vorbehalte anbringen. Einen Überblick gibt der Beitrag Zusatzversicherung Schweiz.

Häufige Fragen zu den KVG Leistungen

Was zahlt die Grundversicherung an den Rettungsdienst?

Die Hälfte der Rettungskosten, höchstens 5’000 Franken pro Kalenderjahr. Das gilt für Rettungen in der Schweiz. Für einen normalen Krankentransport gibt es 50 Prozent, höchstens 500 Franken pro Jahr.

Wird Perenterol durch die Grundversicherung bezahlt?

Nur in bestimmten Fällen. Perenterol steht zwar auf der Spezialitätenliste, aber mit einer Limitation: bezahlt wird es bei wiederkehrenden Durchfallerkrankungen durch Clostridium difficile und wenn wegen des Allgemeinzustands eine schwere Durchfallerkrankung durch Antibiotika nicht auszuschliessen ist. Bei gewöhnlichem Reisedurchfall zahlst du es in der Regel selbst.

Was ist die SL-Liste in der Schweiz?

Die Spezialitätenliste (SL) ist die Liste des BAG mit allen Medikamenten, die die Grundversicherung bezahlt, samt Höchstpreis und allfälliger Limitation. Ein Medikament wird nur bezahlt, wenn es ärztlich verordnet ist und die Limitation erfüllt ist.

Bezahlen die Schweizer Krankenkassen interventionelle Psychiatrie?

Teilweise. Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) gegen Depression ist in Anhang 1 der KLV ausdrücklich nicht versichert. Das Esketamin-Nasenspray Spravato steht auf der Spezialitätenliste, wird aber nur bei schwerer therapieresistenter Depression und nach Kostengutsprache der Kasse bezahlt. Kläre die Kostenübernahme vor Beginn einer solchen Behandlung schriftlich ab.

Wird Physiotherapie von der Grundversicherung übernommen?

Ja, auf ärztliche Verordnung. Pro Verordnung sind höchstens neun Sitzungen gedeckt, danach brauchst du eine neue Verordnung.

Welche Vorsorgeuntersuchungen zahlt die Grundversicherung?

Nur die in der KLV aufgeführten. Dazu gehören die Vorsorgeuntersuchungen bei Kleinkindern, gynäkologische Kontrollen mit Krebsabstrich, die Mammografie ab 50 im Früherkennungsprogramm und die Darmkrebs-Früherkennung von 50 bis 74 Jahren. Ein allgemeiner Check-up ohne Beschwerden gehört nicht dazu.

Bezahlt die Grundversicherung meine Brille?

Für Kinder bis 18 Jahre ja, mit 180.67 Franken pro Jahr. Erwachsene erhalten nur einen Beitrag, wenn sich die Sehstärke wegen einer Krankheit, eines Medikaments oder einer Operation verändert hat.